Pludselig og uventet død kan forekomme hos en patient med svær kronisk smerte, og den terminale begivenhed er muligvis ikke relateret til medicinsk behandling. Heldigvis er pludselig død ikke så almindelig hos smertepatienter som i de senere år, sandsynligvis på grund af bedre adgang til mindst nogle behandlinger. Imidlertid vedvarer pludselig død, og fagfolk er nødt til at vide, hvordan man identificerer en ”risikabel” patient. Uventet pludselig død på grund af intens smerte opfattes næppe, da mange observatører stadig betragter intens smerte som en ufarlig gener snarere end en potentiel fysiologisk ulykke. I mange tilfælde, kort før døden, informerer patienten familien om, at han føler sig sygere end normalt og søger lettelse fra sengen eller sofaen. Desværre vågner nogle af disse patienter ikke op. Andre patienter dør uden advarsel, mens de sover eller kollapser på gulvet. Den aggressive toksikologi inden for moderne medicin og rettsmedicinske procedurer efter slagtning har bidraget til en misforståelse af truslen om død ved smerter. I nogle tilfælde er en del af formålet med denne artikel at henlede opmærksomheden på det faktum, at den blotte opdagelse af medikamenter, der er modtagelige for misbrug ved obduktion, ikke nødvendigvis betyder, at disse stoffer forårsagede dødsfaldet. Faktisk kunne stoffet have forsinket døden. Nogle læger er falske anklaget for at have forårsaget dødsfald på grund af overdreven lægemiddelbehandling, når manglende behandling af smerter i virkeligheden kunne have ført til døden. Desuden, 1 Vi præsenterer her mekanismerne for pludselig og uventet død hos patienter med smerter og nogle beskyttelsesforanstaltninger, som praktikere skal tage for at undgå at blive falsk beskyldt for at have forårsaget pludselig og uventet død. Mere vigtigt er, at her er nogle kliniske tip, der hjælper med at identificere patienten med kroniske smerter, der er i høj risiko for uventet pludselig død, så den mest aggressive smerterbehandling kan behandles. En kort anekdotisk historie Som medicinstudent ved University of Kansas i begyndelsen af 1960’erne var jeg nødt til at følge en landlig forskrift med en indlandslæge. Mens vi en dag skulle til amts-retreathuset, hørte jeg en bondekone siger: ”Smerten dræbte min mor i går aftes.” Siden da har jeg hørt mange gange, at smerten har dræbt en elsket. Folklore nævner ofte, at mennesker dør “af” eller “i” smerte. Der er dog få skriftlige detaljer om disse begivenheder. I de første år af min smertepraksis, der begyndte i 1975, døde mange af mine patienter pludseligt og uventet. Dette har sjældent sket mig i dag, da jeg lærte at ”vente på det uventede” og identificere patienter med stor risiko for pludselig død. I de senere år har jeg analyseret flere tilfælde af retssager og forsømmelse vedrørende pludselig og uventet død hos patienter med kronisk smerte. I nogle af disse tilfælde lægerne blev beskyldt for at overskrive eller forkert ordinere og forårsage pludselig og uventet død, selvom patienten havde taget stabiliserede doser af opioider og andre medikamenter i lang tid. . Derudover viste obduktionen ingen lungeødem (signal, der definerer overdosering og respirationsdepression). I tilfælde, hvor lægen er blevet fejlagtigt beskyldt,
Scenario og årsag Uventede dødsfald hos patienter med kronisk smerte forekommer normalt hjemme. Undertiden er døden på et hospital eller et rehabiliteringscenter. Historien om disse patienter er temmelig typisk. De fleste er for syge til at forlade hjemmet og tilbringe meget tid i sengen eller på sofaen. Død forekommer normalt under søvn eller når patienten rejser sig for at gå på badeværelset. I nogle tilfælde rapporterer familien, at patienten tilbragte megen tid på badeværelset lige inden sammenbruddet og døden. Pludselig og uventet død kan imidlertid forekomme overalt, når som helst, såsom smertepatienter, der er død uventet og pludselig findes på arbejde eller i en bil. Koronarspasmer og / eller hjertearytmier, der fører til hjertestop eller asystol, er den tilsyneladende dødsårsag i de fleste tilfælde, da der ikke er observeret nogen makroskopisk patologi, der er kompatibel med obduktion. 2-5 Øjeblikkelig hjertestop ser ud til at være ansvarlig for pludselig sammenbrud eller død under søvn. Måske er forstoppelse og indsatsen for at passere gennem afføringen faktorer for hjertespænding, fordi nogle patienter med smerter dør under defækation. Akut sepsis på grund af binyreinsufficiens og immunsuppression kan være ansvarlig for en pludselig død
To mekanismer til hjertedød Intens smerte er en frygtelig stress. 6.7 Akutte akutte eller kroniske smerterangreb får den hypothalamisk-hypofyse-binyrebakke til at producere glukokortikoider (cortisol, pregnenolon) og catecholamines (adrenalin og norepinephrin) med det formål at biologisk reducere stress. 8,9 Katekolaminer udøver en direkte og kraftig stimulerende effekt på det kardiovaskulære system og fører til svær takykardi og hypertension. 10 Ofte kan hjerteslag nå mere end 100 slag pr. Minut og nå mere end 130 slag pr. Minut. Blodtrykket kan nå mere end 200 mmHg systolisk og mere end 120 mmHg diastolisk. Ud over frigivelsen af binyrebarkekolaminer forårsager forværring af smerte hyperaktivitet i det autonome og sympatiske nervesystem, hvilket tilføjer en yderligere stimulans til catecholamininduceret takykardi og hypertension. Fysiske tegn på autonom og sympatisk hyperaktivitet, ud over takykardi og hypertension, kan omfatte mydriasis (udvidede pupiller), svedtendens, kold ende vasokonstriktion, hyperrefleksi, hypertermi, kvalme, diarré og opkast.
