Die verschiedenen Gesichter des Schmerzes in der Rheumatologie: Fibromyalgie und rheumatoide Arthritis

Rheumatische Erkrankungen stellen sehr umstrittene Schmerzprozesse dar, wie dies bei der  Fibromyalgie der Fall ist  . In Bezug auf diese Krankheit war die Position der Rheumatologen im Allgemeinen traditionell distanziert, aber sie müssen lernen, damit umzugehen. In ähnlicher Weise können  sowohl bei entzündlichen als auch bei degenerativen rheumatischen Erkrankungen  die Auswirkungen von Schmerzen über die Verletzung hinaus verzögert wirken.

Um etwas Licht ins Dunkel zu bringen, veranstaltete der  XLVII. Nationalkongress der Spanischen Gesellschaft für Rheumatologie (  SER  )  einen Tisch zum Thema „Die Gesichter des Schmerzes in der Rheumatologie“, in dem zwei Krankheiten mit unterschiedlichen Perspektiven (Fibromyalgie und rheumatoide Arthritis) vorgestellt wurden, aber mit dem Komplexität des Schmerzes als gemeinsames Bindeglied.

Entwicklung des Konzepts der Fibromyalgie

Javier Rivera  vom Rheumatologischen Dienst des Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid) sprach über die Neuerungen bei der Diagnose und Konzeptualisierung von Fibromyalgie im Laufe der Jahre.

Um die Entwicklung dieser Krankheit zu erklären, gingen wir zurück in  die 70er Jahre, als Fibromyalgie ein „psychogenes Rheuma“  war, das heißt, es hatte einen psychologischen Ursprung. „Das begann sich in den 1980er Jahren zu ändern, als es begann, als eine Krankheit mit  weit verbreiteten chronischen Schmerzen angesehen zu  werden“, sagte Rivera.

1990 legte der Forscher  Frederick Wolfe  das erste Klassifizierungskriterium für Fibromyalgie fest: weit verbreitete Schmerzen, die länger als 3 Monate andauern und mit dem Vorhandensein von 11 von 18 schmerzhaften Punkten. Diese Kriterien dienten dazu, „Fibromyalgie zu benennen und der rheumatischen Pathologie Platz zu machen“.

2010 entwickelt Wolf neue Kriterien, bei denen  Schmerzpunkte aufgrund mangelnder Sensibilität verschwinden  . Die neuen Kriterien sind: generalisierter Schmerz, ein Schmerz- und Symptomindex (Müdigkeit, Schlaf und das Vorhandensein anderer somatischer Symptome).

Später modifizierte Wolfe diese Kriterien erneut, um sie zu verbessern und neue Konzepte einzuführen. Unter den Neuheiten werden die Symptome auf drei grundlegende reduziert: Kopfschmerzen, Schmerzen im Unterbauch und Depressionen. „Hier wird ein Index erstellt, die Fibromyalgie-Symptomskala (Symptomskala der Fibromyalgie), die für epidemiologische Studien verwendet wird“, kommentiert der Mediziner.

2016 macht Frederic Wolfe eine neue Überprüfung und etabliert eine andere Schmerzskala. Die interessanteste Tatsache, die er hinzufügt, ist, dass es möglicherweise  andere Komorbiditäten  gibt, das heißt, dass Fibromyalgie mit anderen Krankheiten in Verbindung gebracht werden kann.

Im Anschluss an diese Kriterien sind andere erschienen, wie  die AAPT-Kriterien  , die „mit geringfügigen Änderungen gleich sind“ und bei denen die Schmerzbereiche unterschiedlich definiert sind.

Schmerzen bei Fibromyalgie

Obwohl Fibromyalgie als chronische Schmerzerkrankung gilt, unterscheidet sie  verschiedene Arten von chronischen Schmerzen  : Gesichtsschmerzprobleme wie Kopfschmerzen, viszerale Schmerzen, Reizdarmsyndrom, primäre Bauchschmerzen, Beckenbodenschmerzen usw. „Diese chronischen Schmerzen vermischen sich tatsächlich mit Fibromyalgie . Viele Patienten mit Fibromyalgie haben viele dieser anderen Symptome“, erklärte Rivera.  

Und es ist so, dass die Krankheit viel  komplexer ist als nur chronische Schmerzen  . „Es ist wahr, dass es sich um eine chronische Schmerzerkrankung handelt, aber es gibt andere Symptome, die einen komplexeren Prozess zeigen als nur einen chronischen Schmerzprozess“, sagte er. Tatsächlich gibt es eine Liste der  41 häufigsten Symptome  , aber es können auch andere auftreten.

Verzögerung bei der Diagnose

„Trotz aller bestehenden Kriterien  gibt es immer noch eine Verzögerung bei der  Diagnose“, beklagte Rivera. Zu diesem Zweck, erklärte er, wurde eine Reihe von Fragebögen erstellt, insbesondere in der Primärversorgung (PC), um ein angemessenes Screening dessen durchzuführen, was Fibromyalgie ist. „Das Problem ist, dass nicht alle Hausärzte alle Fragebögen, alle Kriterien und alle Krankheiten aller Patienten kontrollieren können, sodass sie am Ende auch nicht nützlich sind.“

Rivera erwähnte eine Studie über das Vertrauen von Ärzten in Fibromyalgie, die eine Reihe von Variablen untersuchte: Erkennen von Fibromyalgie-Symptomen, Unterscheiden von Fibromyalgie-Symptomen von anderen Krankheiten und Entwickeln eines Behandlungsplans. „Die Studie zeigt, dass  Rheumatologen auf diesen Gebieten am spezialisiertesten sind  “, behauptete er.

Rivera wollte jedoch betonen, dass die Rolle der PC-Ärzte bei Fibromyalgie „ziemlich klein“ sei und dass Psychiater sie nie als psychiatrische Erkrankung angesehen hätten und „sich nicht für qualifiziert halten, diese Patienten zu behandeln“. Aus diesem Grund bestand er darauf, dass  die Diagnose weiterhin schwierig sei, insbesondere bei PC  , der ersten Linie, zu der ein Patient mit Fibromyalgie kommt. Dies, so betonte er, führe zu zwei Problemen: Unter- und auch Überdiagnose. „Im letzteren Fall passiert es, weil es Schmerzen gibt, die keine Fibromyalgie sind, und manchmal wird keine richtige Diagnose gestellt.“

Ebenso listete er einige der Krankheiten auf, die am häufigsten  als Fibromyalgie diagnostiziert wurden und die es nicht sind  : degenerative mechanische Astralgie, Sehnenentzündungsprobleme, Kontrakturen, Astralgie im Zusammenhang mit menopausalen Situationen und solche im Zusammenhang mit dem metabolischen Syndrom. „All dies ist keine Fibromyalgie und  wir müssen wissen, wie wir sie unterscheiden können  , sowohl PC-Ärzte als auch Rheumatologen selbst“, erklärte er.

Rheumatoide Arthritis, die häufigste Ursache für chronische Schmerzen

Enrique J. Cobos del Moral  von der Abteilung für Pharmakologie an der Medizinischen Fakultät der Universität Granada konzentrierte sich  seinerseits  auf die rheumatoide Arthritis  , eine systemische und fortschreitende Autoimmunerkrankung, die aus einer chronisch entzündlichen Erkrankung besteht.

Es ist eine sehr weit verbreitete Krankheit. „In Spanien leben etwa eine Viertelmillion Menschen und jedes Jahr werden 20.000 neue Fälle diagnostiziert. Und der Prozentsatz steigt mit zunehmendem Alter der Bevölkerung. Außerdem ist  es eine der häufigsten Ursachen für chronische Schmerzen in der Weltbevölkerung  “, so der Experte.

Es zeigte sich auch, dass Schmerzen bei rheumatoider Arthritis   aus Sicht des Patienten das „häufigste und behinderndste“ Symptom sind. Und Schmerz ist eng mit Zytokinen verbunden.

Die Rolle von Zytokinen

„Einer der  Gründe, warum eine Entzündung schmerzt  , ist auf ein rein körperliches Problem zurückzuführen. In den Gelenken gibt es viele Nervenenden und einige von ihnen produzieren mechanische Reize, die zu Schmerzen beitragen“, erklärte Enrique J. Cobos.

Abgesehen davon gibt es  Zytokine  , kleine Proteine, die entscheidend für die Steuerung des Wachstums und der Aktivität anderer Zellen des Immunsystems und der Blutzellen sind. Zytokine haben einerseits eine indirekte Wirkung, das heißt, sie „können die Entstehung bestimmter entzündlicher Rötungen fördern“. Sie wirken aber auch direkt auf periphere  Nozizeptoren  (Endungen, die Schmerzen erkennen und an andere Bereiche des zentralen Nervensystems weiterleiten).

„Periphere sensorische Neuronen sind Entzündungssensoren und verfügen über bestimmte molekulare Mechanismen, Rezeptoren für viele der Zytokine, die  bei chronisch entzündlichen Schmerzerkrankungen sehr wichtig  sind“, schloss er.

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