Plötzlicher und unerwarteter Tod bei Patienten mit chronischen Schmerzen

Durch den Wald Tennant, MD, DrPH

Plötzlich kann ein unerwarteter Tod bei einem Patienten mit schweren und chronischen Schmerzen auftreten, und das terminale Ereignis kann nicht mit einer medizinischen Therapie in Zusammenhang stehen. Glücklicherweise wird ein plötzlicher Tod bei Patienten mit Schmerzen nicht so häufig beobachtet wie in den letzten Jahren, wahrscheinlich aufgrund eines besseren Zugangs zu mindestens einer bestimmten Behandlung. Es kommt jedoch immer noch zu einem plötzlichen Tod, und die Fachleute müssen wissen, wie sie einen „gefährdeten“ Patienten erkennen können.

Plötzlicher und unerwarteter Tod aufgrund schwerer Schmerzen wird unterschätzt, da viele Beobachter immer noch starke Schmerzen als harmloses Ärgernis betrachten und nicht als mögliche physiologische Katastrophe. In vielen Fällen, kurz vor dem Tod, informiert der Patient seine Familie darüber, dass er sich kranker fühlt und normalerweise Erleichterung in seinem Bett oder auf seiner Couch sucht. Leider wachen einige dieser Patienten nicht auf. Andere Patienten sterben ohne Vorwarnung, während sie schlafen oder auf dem Boden zusammengebrochen sind. Die aggressive Toxikologie der modernen Medizin und forensische Verfahren nach dem Tod haben dazu beigetragen, dass die Gefahr des Schmerztods schlecht verstanden wird. In einigen Fällen ist ein Patient mit Schmerzen, der angemessen mit einem Opioid oder einem anderen Wirkstoff mit Überdosis oder Missbrauchspotenzial behandelt wurde, plötzlich und unerwartet verstorben. Drogen wurden nach dem Tod in Körperflüssigkeiten gefunden und meiner Meinung nach Ein forensischer Arzt stellte zu Unrecht fest, dass der Tod eine “versehentliche Überdosierung” oder eine “toxische Reaktion” auf die Medikamente war, anstatt auf den wirklichen Täter zu schließen, der eine “außergewöhnliche Tatsache” gewesen sein kann. Kontrolle “Flare Schmerzen.

Dieser Artikel soll teilweise darauf aufmerksam machen, dass die Entdeckung von Drogenmissbrauch bei der Autopsie nicht notwendigerweise bedeutet, dass die Drogen den Tod verursacht haben. In der Tat können Drogen den Tod verschoben haben. Einige Ärzte wurden fälschlicherweise beschuldigt, Todesfälle aufgrund übermäßiger medikamentöser Behandlung verursacht zu haben, obwohl die Misshandlung von Schmerzen tatsächlich zum Tod geführt haben kann. Darüber hinaus werden Blutspiegel von Opiaten, die bei einer Autopsie bei einem plötzlich verstorbenen Patienten ermittelt wurden, fälschlicherweise als versehentliche Überdosierung betrachtet, da der Pathologe nicht weiß, dass Patienten mit chronischen Schmerzen mit einer stabilen Opioiddosis mit Serumspiegeln von Opioiden voll funktionsfähig sein können. seine Opioide bisher verschrieben.

Hier stellen wir die Mechanismen des plötzlichen und unerwarteten Todes bei Patienten mit Schmerzen und einige Schutzmaßnahmen vor, die Fachleute ergreifen müssen, um nicht fälschlicherweise beschuldigt zu werden, einen plötzlichen und unerwarteten Tod verursacht zu haben. Wichtiger noch, hier sind einige klinische Tipps, um den Patienten mit chronischen Schmerzen zu identifizieren, der ein hohes Risiko eines plötzlichen und unerwarteten Todes aufweist, so dass eine aggressivere Schmerzbehandlung durchgeführt werden kann.

Eine kurze Anekdotengeschichte  
Als leitender Medizinstudent an der University of Kansas in den frühen 1960er Jahren musste ich einen ländlichen Präzeptor bei einem ländlichen Arzt einnehmen. Eines Tages, als wir in das Pflegeheim des Bezirks gingen, hörte ich, wie die Frau eines Landwirts erklärte: „Schmerzen haben meine Mutter gestern Nacht getötet.“ Seitdem hörte ich wiederholt, dass der Schmerz einen geliebten Menschen tötete. In der Folklore wird oft erwähnt, dass Menschen „an“ und an „Schmerzen“ sterben. Es gibt jedoch nur wenige schriftliche Angaben zu diesen Ereignissen.

In den ersten Jahren meiner Schmerzpraxis, die ich 1975 begann, starben mehrere Patienten plötzlich und unerwartet. Dies passiert mir heutzutage selten, da ich gelernt habe, “das Unerwartete zu erwarten” und herauszufinden, bei welchen Patienten das Risiko eines plötzlichen Todes besteht. In den letzten Jahren habe ich eine Reihe von Rechtsstreitigkeiten und Nachlässigkeiten bei plötzlichen und unerwarteten Todesfällen bei Patienten mit chronischen Schmerzen untersucht. In einigen dieser Fälle wurde Ärzten vorgeworfen, sie hätten zu viel verschrieben oder falsch verschrieben und einen plötzlichen und unerwarteten Tod verursacht, obwohl der Patient über längere Zeit stabilisierte Dosen von Opioiden und anderen Medikamenten eingenommen hatte. Darüber hinaus zeigte die Autopsie keinen Hinweis auf ein Lungenödem (ein deutliches Zeichen für Überdosierung und Atemdepression).

Szenario und Ursache  
Unerwartete Todesfälle bei Patienten mit chronischen Schmerzen treten normalerweise zu Hause auf. Manchmal kommt es in einem Krankenhaus oder in einem Entgiftungszentrum zum Tod. Die Geschichte dieser Patienten ist ziemlich typisch. Die meisten sind zu krank, um ihr Zuhause zu verlassen und verbringen viel Zeit im Bett oder auf einer Couch. Der Tod tritt häufig im Schlaf auf oder wenn der Patient aufsteht, um auf die Toilette zu gehen. In einigen Fällen berichtet die Familie, dass der Patient vor dem Zusammenbruch und dem Tod außerordentlich viel Zeit auf der Toilette verbrachte. Ein plötzlicher und unerwarteter Tod kann jedoch überall und zu jeder Zeit auftreten, da Schmerzpatienten unerwartet starben und plötzlich bei der Arbeit oder im Auto gefunden wurden.

In den meisten Fällen sind koronare Spasmen und / oder Herzrhythmusstörungen, die zu Herzstillstand oder Asystolie führen, die offensichtliche Todesursache, da bei der Autopsie keine makroskopische Pathologie gefunden wurde.2-5 Ein plötzlicher Herzstillstand scheint einen plötzlichen Kollaps oder Tod zu erklären Während dem Schlafen. Die Verstopfung und die Anstrengung, den Stuhl zu evakuieren, können möglicherweise Faktoren der Herzspannung sein, da einige Patienten mit Schmerzen während des Stuhlgangs sterben. Akute Sepsis aufgrund von Nebenniereninsuffizienz und Immunsuppression kann einige plötzliche Todesfälle erklären.

Bildergebnis für plötzlichen, unerwarteten Tod bei Patienten mit chronischen Schmerzen

Zwei Mechanismen des Herztodes
Starke Schmerzen sind ein schrecklicher Stress.6.7 Ausbrüche von akuten oder chronischen Schmerzen verursachen, dass die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse Glucocorticoide (Cortisol, Pregnenolon) und Katecholamine (Adrenalin und Noradrenalin) bilden, um biologisch Stress zu enthalten. 8,9 Katecholamine haben eine direkte und starke Stimulationswirkung auf das Herz-Kreislauf-System und führen zu schweren Tachykardien und Bluthochdruck.10 Die Pulsfrequenz kann auf über 100 Schläge pro Minute und sogar auf über 130 Schläge pro Minute ansteigen. Der Blutdruck kann mehr als 200 mmHg systolisch und mehr als 120 mmHg diastolisch betragen. Neben der Freisetzung von Nebennieren-Katecholaminen verursachen Schmerzausbrüche ein Übermaß an Aktivität des autonomen und sympathischen Nervensystems. Dies fügt der durch Katecholamin induzierten Tachykardie und Bluthochdruck eine zusätzliche Stimulation hinzu. Zu den körperlichen Anzeichen einer sympathischen, autonomen Hyperaktivität können neben Tachykardie und Hypertonie Mydriasis (erweiterte Pupille), Schwitzen, Vasokonstriktion mit kalten Extremitäten, Hyperreflexie, Hypertherplexie, Übelkeit, Durchfall und Erbrechen gehören.

Verweise.

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