Fibromyalgi er en sykdom som inkluderer en symptomatisk konstellasjon preget av sentral forsterkning av smerte og ledsaget av tretthet og hukommelses-, søvn- og humørforstyrrelser.
| Klinisk tilfelle
Den 64 år gamle pasienten presenterte seg med diffuse muskelsmerter og tretthet. Smertene ble forverret ved berøring eller trykk, redusert av hvile og lokal varme, og begrenset evnen til å utføre fysisk trening. Pasienten fikk diagnosen fibromyalgi og ble deretter behandlet med forskjellige medisiner som generelt ga bivirkninger. Han får for tiden behandling med akupunktur og pregabalin, hydrokodon, paracetamol og cyklobenzaprin. I løpet av de siste årene har pasienten opplevd tap av energi, vektøkning, hodepine, søvnløshet og depresjon, ledsaget av ytterligere fysisk dysfunksjon. Pasienten hadde også hypertensjon og Graves sykdom og fikk amlodipin, cyklobenzaprin, hydroksyklortiazid, hydrokodon og paracetamol, levotyroksin, pregabalin og aspirin. blant andre rusmidler. Hennes fysiske begrensninger hindret henne i å fortsette arbeidet som sykepleier. Ved fysisk undersøkelse viste pasienten seg afebril og med normale vitale tegn. Palpasjon avslørte forskjellige områder med ømhet. Resten av den fysiske undersøkelsen var normal, det samme var resultatene av laboratorieprøvene. Ifølge pasienten forstår de fleste ikke fibromyalgi fordi det ikke er noen synlige manifestasjoner av sykdommen. Smerten er dyp og utbredt. Siden det ikke er mulig å forutsi den fysiske tilstanden hver dag, er det nødvendig å tilpasse aktiviteten til smerten og bruke en passende terapeutisk strategi. I tillegg påvirker medisinen daglig ytelse. Når det gjelder pasienten, var akupunktur nyttig for å lindre smerte og reduserte forbruket av andre medisiner. Det vanskeligste var å få diagnosen og deretter riktig behandling for å oppnå normal ytelse. |
► Metoder
Et søk etter studier på fibromyalgi ble utført i databasene Medline og Cochrane Central Registry of Controlled Trials. Generelt ble de terapeutiske anbefalingene som er inkludert i denne gjennomgangen utviklet av Canadian Pain Society.
► Epidemiologi og patofysiologi ved fibromyalgi
Fibromyalgi er den vanligste revmatiske sykdommen etter slitasjegikt. De fleste fibromyalgipasienter er kvinner. Som allerede beskrevet, er det preget av tilstedeværelsen av kronisk og generalisert smerte i forskjellige ømme punkter. Imidlertid diagnostiseres ikke fibromyalgi ved å telle ømme punkter, men de viktigste symptomene på sykdommen tas i betraktning. Dette reduserte forskjellen i prevalens mellom menn og kvinner, og resulterte i et forhold på 1:2, likt det som ble funnet i nærvær av andre kroniske smertelidelser.
Fibromyalgi kan sees hos mennesker i alle aldre, kulturer, etniske grupper og sosioøkonomiske nivåer. En historie med smerte i noen kroppsregioner er ofte observert, i samsvar med en predisposisjonsfenotype for smerte. I tillegg kan pårørende til fibromyalgipasienter ha en historie med kroniske smerter, som kan være assosiert med en genetisk disposisjon.
Når det gjelder faktorer som kan utløse fibromyalgi, skiller stressende situasjoner som akutte smerter, infeksjoner, traumer og stress seg ut. Det er anslått at opptil 30 % av pasienter med revmatiske sykdommer som revmatoid artritt, artrose og lupus oppfyller kriteriene for diagnostisering av fibromyalgi.
Gjennomføring av neuroimaging-studier tillot oss å observere at pasienter med fibromyalgi presenterer aktivering av smertebehandlingsveier når de berøres, lett trykk eller varme påføres sensitive områder. Psykologiske, atferdsmessige og sosiale faktorer bidrar til sykdommens patofysiologi, noe som gjør behandlingen vanskelig.
Dette kan skyldes eksistensen av utløsende og nevrologiske faktorer som er felles mellom fibromyalgi og psykiatriske lidelser som depresjon eller angst. Potensielt modifiserbare fibromyalgirisikofaktorer inkluderer mangel på søvn, fedme, en stillesittende livsstil og jobb eller generell misnøye. Kognitiv atferdsterapi er et verktøy som kan brukes til å håndtere den psykologiske komponenten av fibromyalgi, selv om dens anvendelse i klinisk praksis er sjelden.
► Diagnostisering av pasienten med fibromyalgi
De diagnostiske kriteriene for fibromyalgi utviklet i 1990 av American College of Rheumatology ble først og fremst laget for bruk i forskningsfeltet. Det er i dag kjent at mange pasienter med fibromyalgi ikke har minst 11 ømme punkter som angitt i disse kriteriene.
Alternative kriterier ble foreslått i 2001, inkludert vurdering av smertelokalisering, tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av tretthet, søvnforstyrrelser, hukommelsesvansker, hodepine, irritabel tarm-syndrom og stemningslidelser. Denne vurderingen krever ikke analyse av antall anbudspunkter. En fordel med de nye kriteriene for diagnostisering av fibromyalgi er konseptualiseringen av de viktigste smertesymptomene på et kontinuum.
I klinisk praksis kan en pasient med multifokal smerte som ikke er assosiert med inflammatoriske mekanismer eller med lesjoner ha fibromyalgi. Smerter kan være muskel-skjelett eller tilstede som kronisk hodepine, sensorisk overfølsomhet eller visceral smerte, blant andre tilstander. Laboratorietester er ikke nyttige for å diagnostisere fibromyalgi.
► Behandling av pasienten med fibromyalgi
Den best studerte ikke-farmakologiske tilnærmingen for fibromyalgipasienter er utdanning, kognitiv atferdsterapi og fysisk trening.
Behandlingen av pasienter med fibromyalgi skal være omfattende, farmakologisk og ikke-farmakologisk, og inkludere individet på en aktiv måte. Både diagnose og behandling kan utføres på primæromsorgsnivå. Behandlingsteamet bør inkludere fagpersoner med erfaring innen pasientundervisning og kognitiv atferdsterapi.
Tilfeldigvis anbefaler Canadian National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel og andre enheter at fibromyalgipasienter får opplæring om deres kliniske bilde, om viktigheten av å være involvert i behandling, redusere stressnivåer, sove godt og trene. Selv om farmakologisk behandling kan være nyttig for å lindre noen symptomer, oppnår ikke pasienter generelt betydelig bedring uten å ta i bruk ikke-farmakologiske strategier.
Den farmakologiske tilnærmingen er basert på å redusere aktiviteten til nevrotransmittere som letter smerte, som glutamat, og øke aktiviteten til nevrotransmittere som hemmer smerte, som serotonin, noradrenalin og gamma-aminosmørsyre (GABA). Amitriptylin, cyklobenzaprin, pregabalin, gabapentin, duloksetin og milnacipran er noen av stoffene som kan være effektive hos fibromyalgipasienter.
Det finnes også medikamenter med et mindre bevist effektnivå som høydose selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), lavdose naltrekson og cannabinoider. På den annen side vil legemidlene som brukes til å behandle pasienter med perifere smerter som ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, opioider og kortikosteroider ikke være nyttige i nærvær av fibromyalgi.
Den best studerte ikke-farmakologiske tilnærmingen for pasienter med fibromyalgi er utdanning, kognitiv atferdsterapi og fysisk trening. Generelt er responsen på slike behandlinger overlegen sammenlignet med responsen på medikamentell behandling. I henhold til det som ble funnet, kan forbedringen gitt av den ikke-farmakologiske tilnærmingen være varig, selv om det er begrensninger knyttet til tilgang og etterlevelse av behandling.
Komplementære eller alternative terapier kan være nyttige, selv om det ikke er nok studier i denne forbindelse. Påføringen kan være hensiktsmessig så lenge den ikke forårsaker skade på pasienten. Selv om fibromyalgi ikke anses som en perifert forårsaket sykdom, kan behandling av perifere smertegeneratorer være nyttig. Uansett er de reelle konsekvensene av en slik tilnærming fortsatt ikke klare. Nevrostimulerende terapier kan være fordelaktige hos pasienter med muskel- og skjelettsmerter. Det finnes nå nyere sentralstimuleringsterapier som kan være gunstige for personer med fibromyalgi.
► Terapeutiske anbefalinger for den beskrevne pasienten
Pasienten beskrevet i denne studien trengte ikke henvisning til spesialist. Når diagnosen er stilt, bør pasienten læres om symptomenes natur og den begrensede effekten av medikamentell behandling. Likeledes bør viktigheten av en atferdsmessig tilnærming som inkluderer normalisering av søvn og trening understrekes, siden disse strategiene generelt er mer nyttige enn farmakologisk behandling. Den farmakologiske tilnærmingen for pasienten inkluderer dosebegrensning av cyklobenzaprin, doseoptimalisering av pregabalin og tillegg av en serotonin- og noradrenalin-reopptakshemmer (SNRI).
► Konklusjon
Det er nå et høyere nivå av forståelse av både fibromyalgi og andre smertelidelser. Fibromyalgi er en sykdom som inkluderer en symptomatisk konstellasjon preget av sentral forsterkning av smerte og ledsaget av tretthet og hukommelse, søvn og humørforstyrrelser. Pasienter med dette kliniske bildet kan få effektiv behandling.