Fibromyalgie ist eine Krankheit, die eine symptomatische Konstellation umfasst, die durch eine zentrale Schmerzverstärkung gekennzeichnet ist und mit Müdigkeit sowie Gedächtnis-, Schlaf- und Stimmungsstörungen einhergeht.
| Klinischer Fall
Der 64-jährige Patient stellte sich mit diffusen Muskelschmerzen und Müdigkeit vor. Der Schmerz wurde durch Berührung oder Druck verstärkt, verringerte sich durch Ruhe und lokale Hitze und schränkte die Fähigkeit zur körperlichen Betätigung ein. Der Patient erhielt die Diagnose Fibromyalgie und wurde anschließend mit verschiedenen Medikamenten behandelt, die im Allgemeinen Nebenwirkungen verursachten. Derzeit wird er mit Akupunktur und Pregabalin, Hydrocodon, Paracetamol und Cyclobenzaprin behandelt. In den letzten Jahren litt der Patient unter Energieverlust, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Depressionen, begleitet von weiteren körperlichen Funktionsstörungen. Der Patient litt außerdem an Bluthochdruck und Morbus Basedow und erhielt Amlodipin, Cyclobenzaprin, Hydroxychlorothiazid, Hydrocodon sowie Paracetamol, Levothyroxin, Pregabalin und Aspirin. unter anderem Medikamente. Ihre körperlichen Einschränkungen hinderten sie daran, ihre berufliche Tätigkeit als Krankenschwester fortzusetzen. Bei der körperlichen Untersuchung stellte sich heraus, dass der Patient fieberfrei war und normale Vitalfunktionen aufwies. Bei der Palpation wurden verschiedene Bereiche mit Empfindlichkeit festgestellt. Der Rest der körperlichen Untersuchung war unauffällig, ebenso die Ergebnisse der Laboruntersuchungen. Nach Angaben des Patienten verstehen die meisten Menschen Fibromyalgie nicht, weil es keine sichtbaren Manifestationen der Krankheit gibt. Der Schmerz ist tief und weit verbreitet. Da es nicht möglich ist, den körperlichen Zustand eines jeden Tages vorherzusagen, ist es notwendig, die Aktivität an die Schmerzen anzupassen und eine geeignete Therapiestrategie anzuwenden. Darüber hinaus beeinträchtigt das Medikament die tägliche Leistungsfähigkeit. Bei der Patientin war Akupunktur hilfreich bei der Schmerzlinderung und reduzierte den Verbrauch anderer Medikamente. Am schwierigsten war es, die Diagnose zu erhalten und anschließend die geeignete Behandlung einzuleiten, um eine normale Leistungsfähigkeit zu erreichen. |
► Methoden
In den Datenbanken Medline und Cochrane Central Registry of Controlled Trials wurde nach Studien zu Fibromyalgie gesucht. Im Allgemeinen wurden die in dieser Übersicht enthaltenen therapeutischen Empfehlungen von der Canadian Pain Society entwickelt.
► Epidemiologie und Pathophysiologie der Fibromyalgie
Fibromyalgie ist nach Arthrose die häufigste rheumatische Erkrankung. Die meisten Fibromyalgie-Patienten sind Frauen. Wie bereits beschrieben, ist es durch das Vorhandensein chronischer und generalisierter Schmerzen in verschiedenen Tenderpoints gekennzeichnet. Allerdings wird Fibromyalgie derzeit nicht anhand der Zählung der Tenderpoints diagnostiziert, sondern es werden die Hauptsymptome der Erkrankung berücksichtigt. Dies verringerte den Unterschied in der Prävalenz zwischen Männern und Frauen und führte zu einem Verhältnis von 1:2, ähnlich wie bei anderen chronischen Schmerzstörungen.
Fibromyalgie kann bei Menschen jeden Alters, jeder Kultur, jeder ethnischen Gruppe und jedem sozioökonomischen Niveau auftreten. In der Vorgeschichte treten häufig Schmerzen in bestimmten Körperregionen auf, was mit einem Phänotyp der Schmerzveranlagung vereinbar ist. Darüber hinaus können Angehörige von Fibromyalgie-Patienten in der Vorgeschichte chronische Schmerzen haben, was mit einer genetischen Veranlagung verbunden wäre.
Bezüglich der Faktoren, die Fibromyalgie auslösen können, stechen Stresssituationen wie akute Schmerzen, Infektionen, Traumata und Stress hervor. Schätzungen zufolge erfüllen bis zu 30 % der Patienten mit rheumatischen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Arthrose und Lupus die Kriterien für die Diagnose einer Fibromyalgie.
Durch die Durchführung von Neuroimaging-Studien konnten wir beobachten, dass bei Patienten mit Fibromyalgie die Schmerzverarbeitungsbahnen aktiviert werden, wenn empfindliche Bereiche berührt, leichter Druck oder Wärme ausgeübt werden. Psychologische, Verhaltens- und soziale Faktoren tragen zur Pathophysiologie der Krankheit bei und erschweren die Behandlung.
Dies könnte auf das Vorhandensein gemeinsamer auslösender und neurologischer Faktoren bei Fibromyalgie und psychiatrischen Störungen wie Depressionen oder Angstzuständen zurückzuführen sein. Zu den potenziell veränderbaren Risikofaktoren für Fibromyalgie zählen Schlafmangel, Fettleibigkeit, eine sitzende Lebensweise sowie berufliche oder allgemeine Unzufriedenheit. Die kognitive Verhaltenstherapie ist ein Instrument, das zur Behandlung der psychologischen Komponente der Fibromyalgie eingesetzt werden kann, obwohl ihre Anwendung in der klinischen Praxis selten ist.
► Diagnose des Patienten mit Fibromyalgie
Die 1990 vom American College of Rheumatology entwickelten Fibromyalgie-Diagnosekriterien wurden in erster Linie für die Anwendung im Forschungsbereich entwickelt. Derzeit ist bekannt, dass viele Patienten mit Fibromyalgie nicht mindestens 11 Tenderpoints gemäß diesen Kriterien aufweisen.
Im Jahr 2001 wurden alternative Kriterien vorgeschlagen, darunter die Beurteilung der Schmerzlokalisation, des Vorhandenseins und der Schwere von Müdigkeit, Schlafstörungen, Gedächtnisschwierigkeiten, Kopfschmerzen, Reizdarmsyndrom und Stimmungsstörungen. Für diese Bewertung ist keine Analyse der Anzahl der Ausschreibungspunkte erforderlich. Ein Vorteil der neuen Kriterien zur Diagnose von Fibromyalgie ist die Konzeptualisierung der wichtigsten Schmerzsymptome auf einem Kontinuum.
In der klinischen Praxis kann ein Patient mit multifokalen Schmerzen, die nicht mit Entzündungsmechanismen oder Läsionen in Zusammenhang stehen, an Fibromyalgie leiden. Schmerzen können muskuloskelettaler Natur sein oder unter anderem als chronische Kopfschmerzen, sensorische Überempfindlichkeit oder viszerale Schmerzen auftreten. Laboruntersuchungen sind bei der Diagnose einer Fibromyalgie nicht hilfreich.
► Behandlung des Patienten mit Fibromyalgie
Der am besten untersuchte nicht-pharmakologische Ansatz für Fibromyalgie-Patienten ist Aufklärung, kognitive Verhaltenstherapie und körperliche Bewegung
Die Behandlung von Patienten mit Fibromyalgie muss umfassend, pharmakologisch und nicht-pharmakologisch sein und den Einzelnen aktiv einbeziehen. Sowohl die Diagnose als auch die Behandlung können auf der primären Versorgungsebene durchgeführt werden. Zum Behandlungsteam sollten Fachleute mit Erfahrung in der Patientenaufklärung und kognitiven Verhaltenstherapie gehören.
Zufälligerweise empfehlen das Canadian National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel und andere Einrichtungen, dass Fibromyalgie-Patienten über ihr Krankheitsbild aufgeklärt werden und darüber, wie wichtig es ist, an der Behandlung beteiligt zu sein, Stress zu reduzieren, gut zu schlafen und Sport zu treiben. Obwohl eine pharmakologische Behandlung bei der Linderung einiger Symptome hilfreich sein kann, erreichen Patienten im Allgemeinen keine signifikante Besserung, ohne nicht-pharmakologische Strategien anzuwenden.
Der pharmakologische Ansatz basiert auf der Verringerung der Aktivität von Neurotransmittern, die Schmerzen lindern, wie z. B. Glutamat, und der Erhöhung der Aktivität von Neurotransmittern, die Schmerzen hemmen, wie z. B. Serotonin, Noradrenalin und Gamma-Aminobuttersäure (GABA). Amitriptylin, Cyclobenzaprin, Pregabalin, Gabapentin, Duloxetin und Milnacipran sind einige der Medikamente, die bei Fibromyalgie-Patienten wirksam sein können.
Es gibt auch Medikamente mit weniger nachgewiesener Wirksamkeit wie hochdosierte selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), niedrig dosiertes Naltrexon und Cannabinoide. Andererseits wären die zur Behandlung von Patienten mit peripheren Schmerzen eingesetzten Medikamente wie nichtsteroidale Antirheumatika, Opioide und Kortikosteroide bei Fibromyalgie nicht sinnvoll.
Der am besten untersuchte nicht-pharmakologische Ansatz für Patienten mit Fibromyalgie ist Aufklärung, kognitive Verhaltenstherapie und körperliche Betätigung. Im Allgemeinen ist das Ansprechen auf solche Behandlungen besser als das Ansprechen auf eine medikamentöse Behandlung. Den Erkenntnissen zufolge kann die durch den nicht-pharmakologischen Ansatz erzielte Verbesserung dauerhaft sein, obwohl es Einschränkungen hinsichtlich des Zugangs und der Einhaltung der Behandlung gibt.
Komplementäre oder alternative Therapien können sinnvoll sein, allerdings gibt es hierzu nicht genügend Studien. Ihre Anwendung kann sinnvoll sein, solange sie dem Patienten keinen Schaden zufügt. Obwohl Fibromyalgie nicht als peripher verursachte Erkrankung gilt, kann die Behandlung peripherer Schmerzerreger hilfreich sein. Die tatsächlichen Konsequenzen eines solchen Vorgehens sind jedenfalls noch unklar. Bei Patienten mit Muskel-Skelett-Schmerzen können neurostimulierende Therapien von Nutzen sein. Mittlerweile gibt es neuere zentrale Stimulationstherapien, die für Menschen mit Fibromyalgie von Nutzen sein können.
► Therapieempfehlungen für den Patienten beschrieben
Der in dieser Studie beschriebene Patient benötigte keine Überweisung an einen Spezialisten. Sobald die Diagnose gestellt ist, sollte der Patient über die Art der Symptome und die begrenzte Wirksamkeit einer medikamentösen Behandlung aufgeklärt werden. Ebenso sollte die Bedeutung eines Verhaltensansatzes betont werden, der die Normalisierung von Schlaf und Bewegung einschließt, da diese Strategien im Allgemeinen nützlicher sind als eine pharmakologische Behandlung. Der pharmakologische Ansatz für den Patienten umfasst eine Dosisbegrenzung von Cyclobenzaprin, eine Dosisoptimierung von Pregabalin und die Zugabe eines Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmers (SNRI).
► Fazit
Mittlerweile gibt es ein besseres Verständnis sowohl für Fibromyalgie als auch für andere Schmerzstörungen. Fibromyalgie ist eine Krankheit, die eine symptomatische Konstellation umfasst, die durch eine zentrale Schmerzverstärkung gekennzeichnet ist und mit Müdigkeit und Gedächtnis-, Schlaf- und Stimmungsstörungen einhergeht. Patienten mit diesem Krankheitsbild können eine wirksame Behandlung erhalten.