Fibromyalgie is een ziekte die een symptomatische constellatie omvat die wordt gekenmerkt door centrale versterking van pijn en gepaard gaat met vermoeidheid en geheugen-, slaap- en stemmingsstoornissen.
| Klinisch geval
De 64-jarige patiënt presenteerde zich met diffuse spierpijn en vermoeidheid. De pijn werd verergerd door aanraking of druk, verminderd door rust en plaatselijke warmte, en beperkte het vermogen om lichaamsoefeningen te doen. De patiënt kreeg de diagnose fibromyalgie en werd vervolgens behandeld met verschillende medicijnen die over het algemeen bijwerkingen veroorzaakten. Hij wordt momenteel behandeld met acupunctuur en pregabaline, hydrocodon, paracetamol en cyclobenzaprine. De patiënt heeft de afgelopen jaren last gehad van verlies van energie, gewichtstoename, hoofdpijn, slapeloosheid en depressie, vergezeld van verdere lichamelijke disfunctie. De patiënt had ook hypertensie en de ziekte van Graves en kreeg amlodipine, cyclobenzaprine, hydroxychloorthiazide, hydrocodon en paracetamol, levothyroxine, pregabaline en aspirine. onder andere medicijnen. Door haar fysieke beperkingen kon ze haar werk als verpleegster niet voortzetten. Bij lichamelijk onderzoek vertoonde de patiënt koorts en normale vitale functies. Palpatie onthulde verschillende gebieden van tederheid. De rest van het lichamelijk onderzoek was normaal, evenals de resultaten van het laboratoriumonderzoek. Volgens de patiënt begrijpen de meeste mensen fibromyalgie niet omdat er geen zichtbare manifestaties van de ziekte zijn. De pijn is diep en wijdverbreid. Aangezien het niet mogelijk is om de fysieke toestand van elke dag te voorspellen, is het noodzakelijk om de activiteit aan te passen aan de pijn en een geschikte therapeutische strategie toe te passen. Bovendien beïnvloedt de medicatie de dagelijkse prestaties. In het geval van de patiënt was acupunctuur nuttig bij het verlichten van pijn en verminderde het gebruik van andere medicijnen. Het moeilijkste was het krijgen van de diagnose en vervolgens de juiste behandeling om tot normaal functioneren te komen. |
► Methoden
Er werd gezocht naar studies over fibromyalgie in de databases Medline en Cochrane Central Registry of Controlled Trials. Over het algemeen zijn de therapeutische aanbevelingen in dit overzicht ontwikkeld door de Canadian Pain Society.
► Epidemiologie en pathofysiologie van fibromyalgie
Fibromyalgie is na artrose de meest voorkomende reumatische aandoening. De meeste fibromyalgiepatiënten zijn vrouwen. Zoals reeds beschreven, wordt het gekenmerkt door de aanwezigheid van chronische en gegeneraliseerde pijn in verschillende gevoelige punten. Momenteel wordt fibromyalgie echter niet gediagnosticeerd door gevoelige punten te tellen, maar wordt er rekening gehouden met de belangrijkste symptomen van de ziekte. Dit verkleinde het verschil in prevalentie tussen mannen en vrouwen en resulteerde in een verhouding van 1:2, vergelijkbaar met die gevonden in de aanwezigheid van andere chronische pijnaandoeningen.
Fibromyalgie komt voor bij mensen van alle leeftijden, culturen, etnische groepen en sociaaleconomische niveaus. Een voorgeschiedenis van pijn in een bepaald lichaamsgebied wordt vaak waargenomen, consistent met een predispositiefenotype voor pijn. Bovendien kunnen familieleden van fibromyalgiepatiënten een voorgeschiedenis van chronische pijn hebben, die zou worden geassocieerd met een genetische aanleg.
Wat betreft de factoren die fibromyalgie kunnen veroorzaken, vallen stressvolle situaties op, zoals acute pijn, infecties, trauma en stress. Naar schatting voldoet tot 30% van de patiënten met reumatische aandoeningen zoals reumatoïde artritis, artrose en lupus aan de criteria voor de diagnose fibromyalgie.
Door neuroimaging-onderzoeken uit te voeren, konden we waarnemen dat patiënten met fibromyalgie activering van pijnverwerkingsroutes vertonen wanneer ze worden aangeraakt, lichte druk uitoefenen of warmte toepassen op gevoelige gebieden. Psychologische, gedrags- en sociale factoren dragen bij aan de pathofysiologie van de ziekte, waardoor behandeling moeilijk wordt.
Dit kan te wijten zijn aan het bestaan van triggerende en neurologische factoren die fibromyalgie gemeen hebben met psychiatrische stoornissen zoals depressie of angst. Potentieel aanpasbare risicofactoren voor fibromyalgie zijn onder meer slaapgebrek, zwaarlijvigheid, een zittende levensstijl en werk of algemene ontevredenheid. Cognitieve gedragstherapie is een hulpmiddel dat kan worden gebruikt om de psychologische component van fibromyalgie te beheersen, hoewel de toepassing ervan in de klinische praktijk niet vaak voorkomt.
► Diagnose van de patiënt met fibromyalgie
De diagnostische criteria voor fibromyalgie die in 1990 zijn ontwikkeld door het American College of Rheumatology, zijn in de eerste plaats gemaakt voor toepassing in het onderzoeksveld. Het is momenteel bekend dat veel patiënten met fibromyalgie niet ten minste 11 gevoelige punten vertonen, zoals vermeld in deze criteria.
In 2001 werden alternatieve criteria voorgesteld, waaronder beoordeling van pijnlocatie, aanwezigheid en ernst van vermoeidheid, slaapstoornissen, geheugenproblemen, hoofdpijn, prikkelbare darmsyndroom en stemmingsstoornissen. Deze beoordeling vereist geen analyse van het aantal tenderpunten. Een voordeel van de nieuwe criteria voor de diagnose van fibromyalgie is de conceptualisering van de belangrijkste pijnsymptomen op een continuüm.
In de klinische praktijk kan een patiënt met multifocale pijn die niet geassocieerd is met ontstekingsmechanismen of laesies, fibromyalgie hebben. Pijn kan musculoskeletaal zijn of aanwezig zijn als chronische hoofdpijn, sensorische overgevoeligheid of viscerale pijn, naast andere aandoeningen. Laboratoriumtests zijn niet nuttig bij het diagnosticeren van fibromyalgie.
► Behandeling van de patiënt met fibromyalgie
De best bestudeerde niet-farmacologische benadering voor fibromyalgiepatiënten is onderwijs, cognitieve gedragstherapie en lichaamsbeweging.
De behandeling van patiënten met fibromyalgie moet alomvattend, farmacologisch en niet-farmacologisch zijn en het individu op een actieve manier omvatten. Zowel de diagnose als de behandeling kunnen in de eerstelijnszorg worden uitgevoerd. Het behandelteam moet bestaan uit professionals met ervaring in patiëntenvoorlichting en cognitieve gedragstherapie.
Toevallig bevelen het Canadian National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel en andere entiteiten aan dat fibromyalgiepatiënten voorlichting krijgen over hun klinische beeld, over het belang van betrokkenheid bij de behandeling, het verminderen van stressniveaus, goed slapen en sporten. Hoewel farmacologische behandeling nuttig kan zijn bij het verlichten van sommige symptomen, bereiken patiënten over het algemeen geen significante verbetering zonder niet-farmacologische strategieën toe te passen.
De farmacologische benadering is gebaseerd op het verminderen van de activiteit van neurotransmitters die pijn vergemakkelijken, zoals glutamaat, en het verhogen van de activiteit van neurotransmitters die pijn remmen, zoals serotonine, noradrenaline en gamma-aminoboterzuur (GABA). Amitriptyline, cyclobenzaprine, pregabaline, gabapentine, duloxetine en milnacipran zijn enkele van de geneesmiddelen die effectief kunnen zijn bij fibromyalgiepatiënten.
Er zijn ook geneesmiddelen waarvan de werkzaamheid minder bewezen is, zoals hooggedoseerde selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), laaggedoseerde naltrexon en cannabinoïden. Aan de andere kant zouden de medicijnen die worden gebruikt om patiënten met perifere pijn te behandelen, zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, opioïden en corticosteroïden, niet nuttig zijn in de aanwezigheid van fibromyalgie.
De best bestudeerde niet-farmacologische aanpak voor patiënten met fibromyalgie is onderwijs, cognitieve gedragstherapie en lichaamsbeweging. Over het algemeen is de respons op dergelijke behandelingen superieur in vergelijking met de respons op medicamenteuze behandeling. Volgens wat werd gevonden, kan de verbetering die wordt geboden door de niet-farmacologische benadering blijvend zijn, hoewel er beperkingen zijn met betrekking tot toegang tot en therapietrouw.
Complementaire of alternatieve therapieën kunnen nuttig zijn, hoewel er in dit opzicht onvoldoende studies zijn. De toepassing ervan kan geschikt zijn zolang het de patiënt geen schade berokkent. Hoewel fibromyalgie niet wordt beschouwd als een perifeer veroorzaakte ziekte, kan behandeling van perifere pijngeneratoren nuttig zijn. In ieder geval zijn de werkelijke gevolgen van een dergelijke aanpak nog niet duidelijk. Neurostimulerende therapieën kunnen gunstig zijn bij patiënten met musculoskeletale pijn. Er zijn nu nieuwere centrale stimulatietherapieën die gunstig kunnen zijn voor mensen met fibromyalgie.
► Therapeutische aanbevelingen voor de beschreven patiënt
De in dit onderzoek beschreven patiënt had geen doorverwijzing naar een specialist nodig. Zodra de diagnose is gesteld, moet de patiënt worden voorgelicht over de aard van de symptomen en de beperkte werkzaamheid van medicamenteuze behandeling. Evenzo moet het belang worden benadrukt van een gedragsbenadering die de normalisatie van slaap en lichaamsbeweging omvat, aangezien deze strategieën over het algemeen nuttiger zijn dan farmacologische behandeling. De farmacologische benadering voor de patiënt omvat dosisbeperking van cyclobenzaprine, dosisoptimalisatie van pregabaline en toevoeging van een serotonine- en norepinefrineheropnameremmer (SNRI).
► Conclusie
Er is nu een hoger niveau van begrip van zowel fibromyalgie als andere pijnstoornissen. Fibromyalgie is een ziekte die een symptomatische constellatie omvat die wordt gekenmerkt door centrale versterking van pijn en gepaard gaat met vermoeidheid en geheugen-, slaap- en stemmingsstoornissen. Patiënten met dit ziektebeeld kunnen een effectieve behandeling krijgen.