La fibromyalgie est une maladie qui comprend une constellation symptomatique caractérisée par une amplification centrale de la douleur et accompagnée de fatigue et de troubles de la mémoire, du sommeil et de l’humeur.
| Cas clinique
Le patient de 64 ans présentait des douleurs musculaires diffuses et de la fatigue. La douleur était aggravée par le toucher ou la pression, diminuée par le repos et la chaleur locale, et limitait la capacité à effectuer un exercice physique. Le patient a reçu le diagnostic de fibromyalgie et a ensuite été traité avec différents médicaments qui, en général, provoquaient des effets indésirables. Il reçoit actuellement un traitement d’acupuncture et de prégabaline, d’hydrocodone, de paracétamol et de cyclobenzaprine. Au cours des dernières années, le patient a subi une perte d’énergie, un gain de poids, des maux de tête, de l’insomnie et une dépression, accompagnés d’autres dysfonctionnements physiques. Le patient souffrait également d’hypertension et de la maladie de Basedow et recevait de l’amlodipine, de la cyclobenzaprine, de l’hydroxychlorothiazide, de l’hydrocodone et de l’acétaminophène, de la lévothyroxine, de la prégabaline et de l’aspirine. entre autres drogues. Ses limitations physiques l’ont empêchée de poursuivre son activité professionnelle d’infirmière. À l’examen physique, le patient présentait une fièvre et des signes vitaux normaux. La palpation a révélé différentes zones de sensibilité. Le reste de l’examen physique était normal, tout comme les résultats des tests de laboratoire. Selon le patient, la plupart des gens ne comprennent pas la fibromyalgie car il n’y a pas de manifestations visibles de la maladie. La douleur est profonde et diffuse. Puisqu’il n’est pas possible de prédire l’état physique de chaque jour, il est nécessaire d’adapter l’activité à la douleur et d’appliquer une stratégie thérapeutique appropriée. De plus, le médicament affecte les performances quotidiennes. Dans le cas du patient, l’acupuncture a aidé à soulager la douleur et à réduire la consommation d’autres médicaments. Le plus difficile a été de recevoir le diagnostic et, par la suite, le traitement approprié pour atteindre des performances normales. |
► Méthodes
Une recherche d’études sur la fibromyalgie a été effectuée dans les bases de données Medline et Cochrane Central Registry of Controlled Trials. En général, les recommandations thérapeutiques incluses dans cette revue ont été élaborées par la Société canadienne de la douleur.
► Épidémiologie et physiopathologie de la fibromyalgie
La fibromyalgie est la maladie rhumatismale la plus fréquente après l’arthrose. La plupart des patients atteints de fibromyalgie sont des femmes. Comme déjà décrit, il se caractérise par la présence de douleurs chroniques et généralisées dans différents points sensibles. Cependant, actuellement, la fibromyalgie n’est pas diagnostiquée en comptant les points sensibles, mais plutôt les principaux symptômes de la maladie sont pris en compte. Cela a réduit la différence de prévalence entre les hommes et les femmes et a entraîné un rapport de 1: 2, similaire à celui trouvé en présence d’autres troubles de la douleur chronique.
La fibromyalgie peut être observée chez des personnes de tous âges, cultures, groupes ethniques et niveaux socio-économiques. Des antécédents de douleur dans certaines régions du corps sont fréquemment observés, ce qui correspond à un phénotype de prédisposition à la douleur. De plus, les proches des patients atteints de fibromyalgie peuvent avoir des antécédents de douleur chronique, qui seraient associés à une prédisposition génétique.
En ce qui concerne les facteurs pouvant déclencher la fibromyalgie, les situations stressantes telles que la douleur aiguë, les infections, les traumatismes et le stress se démarquent. On estime que jusqu’à 30% des patients atteints de maladies rhumatismales telles que la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrose et le lupus répondent aux critères de diagnostic de la fibromyalgie.
La réalisation d’études de neuroimagerie nous a permis d’observer que les patients atteints de fibromyalgie présentent une activation des voies de traitement de la douleur au toucher, une légère pression ou de la chaleur appliquée sur les zones sensibles. Des facteurs psychologiques, comportementaux et sociaux contribuent à la physiopathologie de la maladie, rendant le traitement difficile.
Cela pourrait être dû à l’existence de facteurs déclenchants et neurologiques communs entre la fibromyalgie et les troubles psychiatriques tels que la dépression ou l’anxiété. Les facteurs de risque potentiellement modifiables de la fibromyalgie comprennent le manque de sommeil, l’obésité, un mode de vie sédentaire et l’insatisfaction au travail ou en général. La thérapie cognitivo-comportementale est un outil qui peut être utilisé pour gérer la composante psychologique de la fibromyalgie, bien que son application en pratique clinique soit peu fréquente.
► Diagnostic du patient atteint de fibromyalgie
Les critères de diagnostic de la fibromyalgie développés en 1990 par l’American College of Rheumatology ont été créés principalement pour une application dans le domaine de la recherche. On sait actuellement que de nombreux patients atteints de fibromyalgie ne présentent pas au moins 11 points tendres comme indiqué dans ces critères.
Des critères alternatifs ont été proposés en 2001, notamment l’évaluation de la localisation de la douleur, la présence et la gravité de la fatigue, les troubles du sommeil, les troubles de la mémoire, les maux de tête, le syndrome du côlon irritable et les troubles de l’humeur. Cette évaluation ne nécessite pas d’analyse du nombre de points sensibles. Un avantage des nouveaux critères pour le diagnostic de la fibromyalgie est la conceptualisation des principaux symptômes de la douleur sur un continuum.
En pratique clinique, un patient souffrant de douleurs multifocales non associées à des mécanismes inflammatoires ou à des lésions peut être atteint de fibromyalgie. La douleur peut être musculo-squelettique ou se présenter sous forme de maux de tête chroniques, d’hypersensibilité sensorielle ou de douleur viscérale, entre autres conditions. Les tests de laboratoire ne sont pas utiles pour diagnostiquer la fibromyalgie.
► Traitement du patient atteint de fibromyalgie
L’approche non pharmacologique la mieux étudiée pour les patients atteints de fibromyalgie est l’éducation, la thérapie cognitivo-comportementale et l’exercice physique.
Le traitement des patients atteints de fibromyalgie doit être global, pharmacologique et non pharmacologique, et inclure l’individu de manière active. Le diagnostic et le traitement peuvent être effectués au niveau primaire des soins. L’équipe de traitement doit comprendre des professionnels expérimentés dans l’éducation des patients et la thérapie cognitivo-comportementale.
Par coïncidence, le Comité consultatif national canadien sur les lignes directrices sur la fibromyalgie et d’autres entités recommandent que les patients atteints de fibromyalgie reçoivent une formation sur leur tableau clinique, sur l’importance de participer au traitement, de réduire les niveaux de stress, de bien dormir et de faire de l’exercice. Bien que le traitement pharmacologique puisse être utile pour soulager certains symptômes, les patients n’obtiennent généralement pas d’amélioration significative sans adopter des stratégies non pharmacologiques.
L’approche pharmacologique est basée sur la diminution de l’activité des neurotransmetteurs qui facilitent la douleur, comme le glutamate, et l’augmentation de l’activité des neurotransmetteurs qui inhibent la douleur, comme la sérotonine, la norépinéphrine et l’acide gamma-aminobutyrique (GABA). L’amitriptyline, la cyclobenzaprine, la prégabaline, la gabapentine, la duloxétine et le milnacipran sont quelques-uns des médicaments qui peuvent être efficaces chez les patients atteints de fibromyalgie.
Il existe également des médicaments dont l’efficacité est moins prouvée, tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) à forte dose, la naltrexone à faible dose et les cannabinoïdes. En revanche, les médicaments utilisés pour traiter les patients souffrant de douleurs périphériques tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les opioïdes et les corticoïdes ne seraient pas utiles en présence de fibromyalgie.
L’approche non pharmacologique la mieux étudiée pour les patients atteints de fibromyalgie est l’éducation, la thérapie cognitivo-comportementale et l’exercice physique. En général, la réponse à de tels traitements est supérieure à la réponse au traitement médicamenteux. Selon ce qui a été constaté, l’amélioration apportée par l’approche non pharmacologique peut être durable, bien qu’il existe des limites liées à l’accès et à l’observance du traitement.
Les thérapies complémentaires ou alternatives peuvent être utiles, bien qu’il n’y ait pas suffisamment d’études à cet égard. Son application peut être appropriée tant qu’elle ne nuit pas au patient. Bien que la fibromyalgie ne soit pas considérée comme une maladie d’origine périphérique, le traitement des générateurs de douleur périphérique peut être utile. En tout état de cause, les conséquences réelles d’une telle approche ne sont toujours pas claires. Les thérapies neurostimulatrices peuvent être bénéfiques chez les patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques. Il existe maintenant de nouvelles thérapies de stimulation centrale qui peuvent être bénéfiques pour les personnes atteintes de fibromyalgie.
► Recommandations thérapeutiques pour le patient décrites
Le patient décrit dans cette étude n’a pas eu besoin d’être référé à un spécialiste. Une fois le diagnostic posé, le patient doit être informé de la nature des symptômes et de l’efficacité limitée du traitement médicamenteux. De même, l’importance d’une approche comportementale qui inclut la normalisation du sommeil et de l’exercice doit être soulignée, car ces stratégies sont généralement plus utiles que le traitement pharmacologique. L’approche pharmacologique pour le patient comprend la limitation de la dose de cyclobenzaprine, l’optimisation de la dose de prégabaline et l’ajout d’un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN).
►Conclusion
Il y a maintenant un meilleur niveau de compréhension de la fibromyalgie et d’autres troubles de la douleur. La fibromyalgie est une maladie qui comprend une constellation symptomatique caractérisée par une amplification centrale de la douleur et accompagnée de fatigue et de troubles de la mémoire, du sommeil et de l’humeur. Les patients présentant ce tableau clinique peuvent recevoir un traitement efficace.