Fibromyalgi är en sjukdom som inkluderar en symtomatisk konstellation som kännetecknas av central förstärkning av smärta och åtföljs av trötthet och minnes-, sömn- och humörstörningar.
| Kliniskt fall
Den 64-åriga patienten uppvisade diffus muskelsmärta och trötthet. Smärtan förvärrades av beröring eller tryck, minskade av vila och lokal värme och begränsade förmågan att utföra fysisk träning. Patienten fick diagnosen fibromyalgi och behandlades sedan med olika läkemedel som i allmänhet orsakade biverkningar. Han behandlas för närvarande med akupunktur och pregabalin, hydrokodon, paracetamol och cyklobensaprin. Under de senaste åren har patienten upplevt förlust av energi, viktökning, huvudvärk, sömnlöshet och depression, åtföljt av ytterligare fysisk dysfunktion. Patienten hade också högt blodtryck och Graves sjukdom och fick amlodipin, cyklobensaprin, hydroxiklortiazid, hydrokodon och paracetamol, levotyroxin, pregabalin och aspirin. bland annat droger. Hennes fysiska begränsningar hindrade henne från att fortsätta sin arbetsverksamhet som sjuksköterska. Vid fysisk undersökning visade patienten sig afebril och med normala vitala tecken. Palpation avslöjade olika områden av ömhet. Resten av den fysiska undersökningen var normal, liksom resultaten från laboratorietester. Enligt patienten förstår de flesta inte fibromyalgi eftersom det inte finns några synliga manifestationer av sjukdomen. Smärtan är djup och utbredd. Eftersom det inte är möjligt att förutsäga det fysiska tillståndet för varje dag, är det nödvändigt att anpassa aktiviteten till smärtan och tillämpa någon lämplig terapeutisk strategi. Dessutom påverkar medicineringen den dagliga prestationen. När det gäller patienten var akupunktur till hjälp för att lindra smärta och minskade konsumtionen av andra mediciner. Det svåraste var att få diagnosen och, därefter, den lämpliga behandlingen för att uppnå normal prestation. |
► Metoder
En sökning efter studier om fibromyalgi gjordes i Medline och Cochrane Central Registry of Controlled Trials databaser. I allmänhet har de terapeutiska rekommendationerna som ingår i denna recension utvecklats av Canadian Pain Society.
► Epidemiologi och patofysiologi av fibromyalgi
Fibromyalgi är den vanligaste reumatiska sjukdomen efter artros. De flesta fibromyalgipatienter är kvinnor. Som redan beskrivits kännetecknas det av närvaron av kronisk och generaliserad smärta i olika ömma punkter. Men för närvarande diagnostiseras inte fibromyalgi genom att räkna ömma punkter, utan snarare tar man hänsyn till de huvudsakliga symptomen på sjukdomen. Detta minskade skillnaden i prevalens mellan män och kvinnor och resulterade i ett förhållande på 1:2, liknande det som finns i närvaro av andra kroniska smärtstörningar.
Fibromyalgi kan ses hos människor i alla åldrar, kulturer, etniska grupper och socioekonomiska nivåer. En historia av smärta i vissa kroppsregioner observeras ofta, vilket överensstämmer med en predispositionsfenotyp för smärta. Dessutom kan släktingar till fibromyalgipatienter ha en historia av kronisk smärta, vilket skulle vara associerat med en genetisk predisposition.
När det gäller de faktorer som kan utlösa fibromyalgi utmärker sig stressiga situationer som akut smärta, infektioner, trauma och stress. Det uppskattas att upp till 30 % av patienterna med reumatiska sjukdomar som reumatoid artrit, artros och lupus uppfyller kriterierna för diagnos av fibromyalgi.
Genom att genomföra neuroimagingstudier kunde vi observera att patienter med fibromyalgi uppvisar aktivering av smärtbearbetningsvägar vid beröring, lätt tryck eller värme appliceras på känsliga områden. Psykologiska, beteendemässiga och sociala faktorer bidrar till sjukdomens patofysiologi, vilket gör behandlingen svår.
Detta kan bero på att det finns utlösande och neurologiska faktorer som är gemensamma mellan fibromyalgi och psykiatriska störningar som depression eller ångest. Potentiellt modifierbara riskfaktorer för fibromyalgi inkluderar sömnbrist, fetma, en stillasittande livsstil och jobb eller allmänt missnöje. Kognitiv beteendeterapi är ett verktyg som kan användas för att hantera den psykologiska komponenten av fibromyalgi, även om dess tillämpning i klinisk praxis är sällsynt.
► Diagnos av patienten med fibromyalgi
De diagnostiska kriterierna för fibromyalgi som utvecklades 1990 av American College of Rheumatology skapades främst för tillämpning inom forskningsfältet. Det är för närvarande känt att många patienter med fibromyalgi inte har minst 11 ömma punkter som anges i dessa kriterier.
Alternativa kriterier föreslogs 2001, inklusive bedömning av smärtläge, närvaro och svårighetsgrad av trötthet, sömnstörningar, minnessvårigheter, huvudvärk, irritabel tarm och humörstörningar. Denna bedömning kräver ingen analys av antalet anbudspunkter. En fördel med de nya kriterierna för diagnos av fibromyalgi är konceptualiseringen av de huvudsakliga smärtsymptomen på ett kontinuum.
I klinisk praxis kan en patient med multifokal smärta som inte är förknippad med inflammatoriska mekanismer eller med lesioner ha fibromyalgi. Smärta kan vara muskuloskeletal eller närvarande som kronisk huvudvärk, sensorisk överkänslighet eller visceral smärta, bland andra tillstånd. Laboratorietester är inte till hjälp för att diagnostisera fibromyalgi.
► Behandling av patienten med fibromyalgi
Den bäst studerade icke-farmakologiska metoden för fibromyalgipatienter är utbildning, kognitiv beteendeterapi och fysisk träning.
Behandlingen av patienter med fibromyalgi ska vara heltäckande, farmakologisk och icke-farmakologisk och omfatta individen på ett aktivt sätt. Både diagnos och behandling kan utföras på primärvårdsnivå. Behandlingsteamet bör inkludera professionella med erfarenhet av patientutbildning och kognitiv beteendeterapi.
Av en slump rekommenderar Canadian National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel och andra enheter att fibromyalgipatienter får utbildning om sin kliniska bild, om vikten av att vara delaktig i behandlingen, minska stressnivåer, sova gott och träna. Även om farmakologisk behandling kan vara till hjälp för att lindra vissa symtom, uppnår patienter i allmänhet ingen signifikant förbättring utan att använda icke-farmakologiska strategier.
Det farmakologiska tillvägagångssättet bygger på att minska aktiviteten hos neurotransmittorer som underlättar smärta, såsom glutamat, och öka aktiviteten hos neurotransmittorer som hämmar smärta, såsom serotonin, noradrenalin och gamma-aminosmörsyra (GABA). Amitriptylin, cyklobensaprin, pregabalin, gabapentin, duloxetin och milnacipran är några av de läkemedel som kan vara effektiva hos fibromyalgipatienter.
Det finns också läkemedel med en mindre bevisad effekt som högdos selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), lågdos naltrexon och cannabinoider. Å andra sidan skulle de läkemedel som används för att behandla patienter med perifer smärta, såsom icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, opioider och kortikosteroider, inte vara användbara i närvaro av fibromyalgi.
Den bäst studerade icke-farmakologiska metoden för patienter med fibromyalgi är utbildning, kognitiv beteendeterapi och fysisk träning. Generellt sett är svaret på sådana behandlingar överlägset jämfört med svaret på läkemedelsbehandling. Enligt vad som konstaterats kan förbättringen som tillhandahålls av det icke-farmakologiska tillvägagångssättet vara bestående, även om det finns begränsningar relaterade till tillgång och efterlevnad av behandling.
Kompletterande eller alternativa terapier kan vara användbara, även om det inte finns tillräckligt med studier i detta avseende. Dess tillämpning kan vara lämplig så länge den inte skadar patienten. Även om fibromyalgi inte anses vara en perifert orsakad sjukdom, kan behandling av perifera smärtgeneratorer vara till hjälp. Hur som helst är de verkliga konsekvenserna av ett sådant tillvägagångssätt fortfarande oklart. Neurostimulerande terapier kan vara fördelaktiga för patienter med muskel- och skelettsmärta. Det finns nu nyare centralstimuleringsterapier som kan vara fördelaktiga för personer med fibromyalgi.
► Terapeutiska rekommendationer för den beskrivna patienten
Patienten som beskrivs i denna studie behövde ingen remiss till en specialist. När diagnosen väl har ställts bör patienten utbildas om symptomens karaktär och läkemedelsbehandlingens begränsade effekt. Likaså bör vikten av ett beteendemässigt tillvägagångssätt som inkluderar normalisering av sömn och träning betonas, eftersom dessa strategier i allmänhet är mer användbara än farmakologisk behandling. Det farmakologiska tillvägagångssättet för patienten inkluderar dosbegränsning av cyklobensaprin, dosoptimering av pregabalin och tillägg av en serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI).
► Slutsats
Det finns nu en högre nivå av förståelse för både fibromyalgi och andra smärtsjukdomar. Fibromyalgi är en sjukdom som inkluderar en symtomatisk konstellation som kännetecknas av central förstärkning av smärta och åtföljs av trötthet och minnes-, sömn- och humörstörningar. Patienter med denna kliniska bild kan få effektiv behandling.