Plötslig och oväntad död kan förekomma hos en patient med svår kronisk smärta, och den terminala händelsen kanske inte är relaterad till medicinsk behandling. Lyckligtvis är plötslig död inte lika vanligt hos smärtpatienter som under de senaste åren, antagligen på grund av bättre tillgång till åtminstone vissa behandlingar. Men plötslig död kvarstår och proffs måste veta hur man identifierar en ”riskfylld” patient. Oväntad plötslig död på grund av intensiv smärta uppfattas knappt, eftersom många observatörer fortfarande ser intensiv smärta som en ofarlig olägenhet snarare än en potentiell fysiologisk katastrof. I många fall, kort före döden, informerar patienten familjen att han känner sig sjukare än vanligt och söker lättnad från sängen eller soffan. Tyvärr vaknar inte några av dessa patienter. Andra patienter dör utan varning medan de sover eller kollapsar på golvet. Den aggressiva toxikologin för modern medicin och kriminaltekniska förfaranden efter död har bidragit till en missförståelse av hotet om dödsfall genom smärta. I vissa fall är en del av syftet med denna artikel att uppmärksamma det faktum att bara upptäckten av droger som är känsliga för missbruk vid obduktion inte nödvändigtvis betyder att dessa läkemedel orsakade dödsfallet. I själva verket kan läkemedlet ha försenat döden. Vissa läkare har falskt anklagats för att ha orsakat dödsfall på grund av överdriven läkemedelsbehandling när, i verkligheten, otillräcklig behandling av smärta kunde ha lett till döden. För övrigt, 1 Vi presenterar här mekanismerna för plötslig och oväntad död hos patienter med smärta och några skyddsåtgärder som utövare måste vidta för att undvika att falskt anklagas för att orsaka plötslig och oväntad död. Ännu viktigare är här några kliniska tips för att identifiera patienten med kronisk smärta som löper hög risk för oväntad plötslig död så att den mest aggressiva smärtbehandlingen kan behandlas. En kort anekdotisk berättelse Som medicinstudent vid University of Kansas i början av 1960-talet var jag tvungen att följa ett landsbygdskrav med en inlandsdoktor. Medan vi åkte till länets reträtthus en dag hörde jag en bondes fru säga: ”Smärtan dödade min mor i går kväll.” Sedan dess har jag många gånger hört att smärtan har dödat en älskad. Folklore nämner ofta att människor dör “av” eller “i” smärta. Det finns dock få skrivna detaljer om dessa händelser. Under de första åren av min smärta, som började 1975, dog många av mina patienter plötsligt och oväntat. Detta har sällan hänt mig idag när jag lärde mig att ”vänta på det oväntade” och identifiera patienter med hög risk för plötslig död. Under de senaste åren har jag analyserat flera fall av rättstvister och försummelse angående plötslig och oväntad död hos patienter med kronisk smärta. I några av dessa fall läkarna anklagades för att ha skrivit över eller oriktigt förskrivit och orsakat plötslig och oväntad död, även om patienten hade tagit stabiliserade doser av opioider och andra läkemedel under lång tid. . Dessutom visade obduktionen inget lungödem (signal som definierade överdosering och andningsdepression). I de fall där läkaren har anklagats falskt,
Scenario och orsak Oväntade dödsfall hos patienter med kronisk smärta förekommer vanligtvis hemma. Ibland är döden på ett sjukhus eller rehabiliteringscenter. Historien om dessa patienter är ganska typisk. De flesta är för sjuka för att lämna hemmet och spendera mycket tid i sängen eller på soffan. Döden inträffar vanligtvis under sömn eller när patienten står upp för att gå på badrummet. I vissa fall rapporterar familjen att patienten tillbringade mycket tid i badrummet strax före kollaps och död. Plötslig och oväntad död kan emellertid förekomma var som helst, när som helst, till exempel smärtpatienter som har dött oväntat och plötsligt hittas på jobbet eller i en bil. Koronarspasmer och / eller hjärtrytmier som leder till hjärtstopp eller asystol är den uppenbara dödsorsaken i de flesta fall, eftersom ingen makroskopisk patologi som är kompatibel med obduktion har observerats. 2-5 Omedelbar hjärtstopp verkar vara ansvarig för plötslig kollaps eller död under sömnen. Kanske förstoppning och ansträngningen att passera genom avföringen kan vara faktorer för hjärtspänning eftersom vissa patienter med smärta dör under avföring. Akut sepsis på grund av binjurinsufficiens och immunsuppression kan vara ansvarig för någon plötslig död
Två mekanismer för hjärtdöd Intensiv smärta är en hemsk stress. 6.7 Akuta akuta eller kroniska smärtanfall orsakar att hypothalam-hypofysen-binjurens axel producerar glukokortikoider (kortisol, pregnenolon) och katekolaminer (adrenalin och norepinefrin) i syfte att biologiskt reducera stress. 8,9 Katekolaminer har en direkt och kraftfull stimulerande effekt på det kardiovaskulära systemet och leder till svår takykardi och högt blodtryck. 10 Ofta kan hjärtslag nå mer än 100 slag per minut och nå mer än 130 slag per minut. Blodtrycket kan nå mer än 200 mmHg systoliskt och mer än 120 mmHg diastoliskt. Förutom frisläppandet av binjurskatekolaminer orsakar förvärringar av smärta hyperaktivitet i det autonoma och sympatiska nervsystemet, vilket ger en ytterligare stimulans till katekolamininducerad takykardi och hypertoni. Fysiska tecken på autonom och sympatisk hyperaktivitet, förutom takykardi och högt blodtryck, kan inkludera mydriasis (utvidgade pupiller), svettning, kallt slut vasokonstriktion, hyperreflexi, hypertermi, illamående, diarré och kräkningar.
